Noodkreet: van Evidence Based naar Insurance Based behandelen in de GGZ

22-11-2013


Joost Walraven

Oorspronkelijk gepubliceerd op https://walpsy.blogspot.nl

Mijn zorgen over de GGZ nemen toe. Dit leidde ertoe dat ik onderstaande tweets naar een aantal leden van de Tweede Kamer verstuurd heb.

De tweets:
1. Ik hou als #KlinischPsycholoog erg van #EvidenceBased, maar volgend jaar behandel ik noodgedwongen #InsuranceBased door #bezuinigingen #GGZ
2. En voor de duidelijkheid: #InsuranceBased behandelen is de slechts denkbare vorm. #KlinischPsycholoog #EvidenceBased #bezuinigingen #GGZ
3. Ik maak me zorgen over hoe verzekeraars de inhoud van de zorg bepalen en welk effect dit heeft op patienten. #InsuranceBased behandelen

Van twee kamerleden kwam het verzoek om mijn tweets in een mail toe te lichten. Tegelijkertijd kwam van verschillende kanten feedback waardoor mijn verhaal zich verder ontwikkelde.

Hieronder mijn zorgen en mijn mening over wat er zou moeten gebeuren.

Vooraf wil ik wel zeggen dat het voor een medewerker van de GGZ soms lastig uit elkaar te halen is wat nu veroorzaakt is door het beleid van de minister en wat door de zorgverzekeraars. Ik ontkom er dan ook niet aan in onderstaande uitleg bezwaren tegen beiden te uiten en zal deze niet uitsplitsen. Verder benadruk ik graag dat medewerkers in de GGZ de noodzaak van bezuinigingen wel zien en bereid zijn hierin mee te denken, aanpassingen te doen en offers te brengen. Wij zijn echter zeer teleurgesteld dat er momenteel eenzijdig naar geld wordt gekeken en dat wij, als inhoudsdeskundigen, buiten spel worden gezet. Dit gaat niet alleen ten koste van goede zorg, maar kan uiteindelijk ook juist weer tot extra kosten leiden. Hieronder geef ik een aantal voorbeelden;

Niet meer Evidence Based behandelen
Er wordt, zeer terecht, al lang gewezen op het belang van Evidence-based behandelen en de (kosten)effectiviteit daarvan wordt steeds meer aangetoond. Deze uitgangspunten zijn niet meer terug te vinden in voorstellen over de indeling van basis- en specialistische GGZ. Heel concreet: de korte behandelduur in de basis ggz maakt het door de beperkte tijd onmogelijk om de multidisciplinaire richtlijnen uit te voeren en patiënten de volledige behandeling te bieden waarvan is aangetoond dat deze goed werkt.

Perverse prikkels
De DBC systematiek nodigt uit om behandelingen nodeloos te rekken omdat dit (veel) extra geld op kan leveren of juist vroegtijdig af te sluiten om verdere kostenoverschrijding te voorkomen.
Een behandelinhoudelijke afweging bij het afronden van een zorgtraject lijkt mij, zowel voor patiënt als voor de financiering van de zorg, een beter uitgangspunt. Verder is er een risico op inflatie van de diagnostiek, de neiging zal ontstaan om een zwaardere diagnose vast te stellen om een patiënt toch voor vergoeding van zorg in aanmerking te laten komen.

Hoofdbehandelaarschap
De recente eis in de specialistische GGZ, dat bij sommige zorgverzekeraars tenminste een substantieel deel van de behandeltijd ingevuld moet worden door een specialist (klinisch psycholoog of psychiater) doet geen recht aan de deskundigheid van andere disciplines in het werkveld en maakt de zorg nodeloos duurder. Het aantal specialisten is ook volstrekt niet toereikend om aan deze eis tegemoet te komen. Bovendien had de minister het veld tot 2016 de tijd gegeven om een voorstel te doen over dit onderwerp. In het besluit van de minister mochten ook andere behandelaren hoofdbehandelaar zijn. Maar in de kleine lettertjes stond dat het veld hiervan af mocht wijken indien ze daar overeenstemming over kregen in hun onderhandelingen (dus onderhandeling tussen verzekeraars en GGZ-aanbieders). De beslissingen over het hoofdbehandelaarschap nemen de verzekeraars nu eenzijdig zonder overleg.
Ik ben er van overtuigd dat de specialist een belangrijke stempel moet drukken op de specialistische GGZ, maar deze eisen zijn onproductief, onrealistisch en te duur.
Bovendien overschrijdt de caseload van specialisten de span of control waardoor de kans op fouten toeneemt en innovatie geen kans meer krijgt. Ook is een risico dat Specialisten door alle coördinerende taken rond het hoofdbehandelaarschap de vingervlugheid c.q. bekwaamheid als behandelaar verliezen.
Voor andere disciplines (niet-specialisten) dreigt er demoralisatie, als niet langer erkend worden in hun bekwaamheid om stoornissen te classificeren en verantwoording te dragen voor behandelbeleid. Psychotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen en verpleegkundig specialisten zijn juist van grote waarde voor de GGZ, demoralisatie van deze grote groep leidt tot veel problemen.

Ketenzorg
Uit de nieuwste documenten begrijp ik dat er niet tegelijkertijd behandeld mag worden vanuit de Basis-GGZ en Specialistische GGZ. Wij indiceren nu, bijvoorbeeld tijdens een behandeling van een patiënt met een ernstige depressie vaak een KOPP-traject voor de kinderen (kinderen krijgen hierin uitleg over de ziekte van de ouder, horen dat het niet hen schuld is en er wordt alles aangedaan om psychiatrische problematiek bij hen te voorkomen). Dit is één voorbeeld van veel combinaties die dan niet meer mogen. Hierdoor verwacht ik dat behandelingen vertraagd worden. Daarnaast voorzie ik schade voor kinderen van psychiatrisch patiënten.

ROM
Routine Outcome Monitoring (ROM) is het routinematig, op vaste tijden, tijdens de behandeling, meten van de toe- of afname van klachten, kwaliteit van leven enz. Zorgverzekeraars rekenen ons keihard af op het percentage patiënten waarbij we de ROM hebben afgenomen. ROM-instrumenten zijn vaak niet in staat om goed te meten wat we voor de zorg willen weten en om de kwaliteit van de zorg vast te stellen. Hierdoor doen wij vaak ROM-onderzoek bij een patiënt, zonder dat dit voor de zorg directe betekenis heeft. Wij denken dat ROM zeker toegepast moet worden, maar bijstelling is nodig.

Verwijzer moet altijd een huisarts zijn
De huisarts moet alle verwijzingen voor zijn rekening nemen. Ook als de basis-GGZ verwijst naar de specialistische GGZ en omgekeerd. Huisartsen worden hiermee een doorgeefluik, dit zal een enorme belasting voor hen worden en het is onnodig bureaucratisch en vertraagt de ketenzorg. Bovendien kan de vrijheid, die de huisarts heeft om het advies wel of niet op te volgen, ertoe leiden dat adviezen van specialisten niet worden opgevolgd, dit kan in individuele gevallen grote gevolgen hebben.

Indirecte tijd
Door het maximale percentage indirecte tijd nog verder te verlagen, zal de zorg verschralen en de diagnostische fase oppervlakkiger worden waardoor op termijn de zorg duurder zal worden. Er is bijvoorbeeld minder tijd het oude dossier te lezen en dit te betrekken bij de nieuwe behandeling. Hierdoor worden mogelijk fouten uit het verleden herhaald.

Patiëntenbelangen
Patiënten zijn nog nauwelijks op de hoogte van bovenstaande veranderingen en kunnen mede daardoor slecht overzien wat de effecten van deze veranderingen voor hen zullen zijn. Hierdoor kunnen ze onvoldoende actiekracht mobiliseren. Volgend jaar, als het te laat is, zullen ze wel de vele negatieve gevolgen gaan ondervinden.

Conclusie
Bovenstaande ontwikkelingen zijn onderdeel van een bredere trend, waarbij zorgprofessionals steeds meer buiten spel worden gezet. De zorgverzekeraar beslist eenzijdig wat behandeld kan worden en in welke tijd en op welke manier dat moet gebeuren. Ze bemoeien zich met de inhoud terwijl ze daar niet deskundig in zijn. Het is voor de zorgaanbieder tekenen bij het kruisje.
Ik hoor dat bestuurders protesteren tegen deze gang van zaken, maar ik hoor ook dat zorgverzekeraars stug doorgaan hiermee. Daar komt bij dat dit soort onderhandelingen steeds per jaar gevoerd moeten worden en soms ook nog tussentijds. Dit leidt er toe dat instellingen niet in staat zijn om goed lange termijn beleid te maken en dat veel geld verloren gaat aan organisatorische veranderingen, die soms kort daarna al weer zinloos blijken te zijn.

Aanbevelingen
Om het tij te keren, zou ik graag zien dat er weer ruimte komt voor overleg met onderling respect. Zoals ik al in de inleiding aangaf, delen veel GGZ medewerkers het gevoel van urgentie rond bezuinigingen. Ik denk echter dat dit doel ook op andere manieren bereikbaar is. Wij dragen hiervoor graag suggesties aan, zoals manieren waarop voorkomen kan worden dat behandelingen nodeloos lang duren. Tegelijk is het dan ook nodig dat we de kans krijgen deze initiatieven te ontwikkelen en dat zorgverzekeraars zich hierin een betrouwbare partner betonen. De waarborging hiervan lijkt mij allereerst een taak van de minister van VWS.

Joost Walraven
Klinisch Psycholoog, Teamleider Zorg en daarnaast Hoofddocent Management bij opleiding tot Klinisch Psycholoog

(Deze blog is op persoonlijke titel geschreven)
(Reacties zijn welkom. Ik ben uiteraard bereid meer toelichting te geven)