ZPM: afwijzingen restitutienota’s voorkomen?

13-06-2022

Veel niet-gecontracteerde zorgaanbieders ervaren problemen bij het declareren van hun restitutienota’s: deze worden om uiteenlopende redenen afgewezen door zorgverzekeraars. Het gaat hierbij specifiek om niet-digitale nota’s die via de cliënt op papier worden ingediend bij hun zorgverzekeraar. Het correct declareren kost psychologen hierdoor veel tijd en cliënten worden hier de dupe van, omdat de vergoeding van de nota dan lang op zich laat wachten.

De NVGzP en het NIP ontvangen hierover signalen van hun leden. Eén van onze leden startte zelfs een petitie ‘Indienen nota’s onwerkbaar voor GGZ psychologen’ om dit onderwerp onder de aandacht te brengen.

Overzicht met veelvoorkomende problemen
Om zoveel mogelijk problemen te voorkomen of op te lossen, heeft Zorgverzekeraars Nederland een overzicht gemaakt van de meest voorkomende problemen. Om te zorgen dat papieren nota’s zo goed mogelijk geautomatiseerd ingelezen kunnen worden, adviseren de NVGzP en het NIP om de nota op te stellen conform de voorbeeldnota die te vinden is op het ledenportaal.

 

SituatieResultaat
AGB-code declarant ontbreekt op nota (naam declarant is niet voldoende)Reden voor afkeur
AGB-code verwijzer en type verwijzer ontbreekt op nota (uitzondering: type verwijzer 05 is hier uitzondering op de regel)Reden voor afkeur
Zorgtrajectnummer ontbreekt of voldoet niet aan specificaties (max. 36 posities – UUID)Reden voor afkeur
Zorgtraject startdatum ontbreektReden voor afkeur
Regiebehandelaar staat niet vermeld op de restitutienota, óf staat vermeld zonder AGB-code.

Let wel: restitutienota’s worden automatisch ingelezen. Wanneer de regiebehandelaar per abuis als “hoofdbehandelaar” is betiteld in een restitutienota kan dit daarom een reden voor afkeur zijn. Het zal ongetwijfeld per zorgverzekeraar verschillen of foutieve termen direct worden “uitgespuugd”, of dat de software wel met andere termen om kan gaan.
Reden voor afkeur
AGB-code uitvoerder (of zorgverlenerspecificatie of beroepscode) ontbreken op nota (naam uitvoerder is niet voldoende) – deze zijn wederzijds uitsluitend; bij meerdere kan ook afkeur volgen.Reden voor afkeur
Uitvoerder staat op nota vermeld maar de uitvoerder staat niet benoemd per prestatie: voldoet niet aan declaratiebepalingen aangezien uitvoerder een prestatiekenmerk is.Kan reden voor afkeur zijn (scheelt per verzekeraar hoe tijdelijke coulance wordt toegepast op de regeling
Prestatiekoppelnummer ontbreekt op nota – hoewel prestatiekoppelnummer geen onderdeel van de declaratiebepalingen vanuit de NZa is, is dit afgesproken met de branches als middel om rechtmatigheid van bepaalde toeslagen en prestaties te kunnen toetsen (bijv. B mag alleen gedeclareerd als toeslag bij A)

Bij losse prestaties kan dit dus geen reden voor afkeur vormen bij declaratie, máár wanneer er later toch nog toeslagen of andere gekoppelde prestaties worden gedeclareerd kunnen deze dus niet aan de hoofdprestatie worden gerelateerd – waardoor afkeur volgt. Dringend advies: geef daarom standaard een prestatiekoppelnummer aan iedere prestatie mee – dan kunnen toeslagen later nog gekoppeld worden.
Reden voor afkeur bij gekoppelde prestaties
Geen diagnosecode aanwezig op de nota (zonder dat privacyverklaring van toepassing is en/of het diagnostiekconsulten betreft of B-GGZ betreft).Reden voor afkeur
Diagnosecodes niet volledig (enkel DSM-hoofdgroep, B-GGZ profiel aanwezig, zónder de Zorgvraagtypering) (zonder dat privacyverklaring van toepassing is en/of het diagnostiekconsulten betreft)Reden voor afkeur
Diagnosecodes niet volledig (enkel zorgvraagtypering aanwezig, zónder de DSM-hoofdgroep of B-GGZ profiel) (zonder dat privacyverklaring van toepassing is)Reden voor afkeur
Overgangslabel ontbreekt i.c.m. een ingangsdatum van zorgtraject van 01/01/2022.Sommige verzekeraars controleren hier op – 01/01/2022 was een zaterdag én feestdag dus je zou dan enkel nieuwe consulten verwachten in de crisissetting.
Privacyverklaring (Ja/Nee) staat niet op de nota

Let op: dit staat momenteel als verplichting in de regeling.
De NZa heeft echter deze week aangegeven dat dat een omissie was – het zou geen absolute verplichting moeten zijn. De NZa zal dit wijzigen per 2023. Zorgverzekeraars wordt daarom nu gevraagd om daar niet meer op af te keuren.
Qua regelgeving reden voor afkeur – dit wordt aangepast.
Prestatiecodelijstcode en/of prestatiecode ontbreken.

Let op: Beiden moeten op iedere prestatieregel staan – zoals omschreven in regeling
Reden voor afkeur
Datum prestatie ontbreekt op de nota

Let op: uitvoerdatum moet bekend zijn van iedere prestatie – zoals omschreven in regeling.
Reden voor afkeur
Basale noodzakelijke informatie voor facturatie ontbreekt – kijk hiervoor naar voorbeeld restitutienota bij de EI-standaard.Reden voor afkeur

Collega’s om hun mening vragen over het Zorg Prestatie Model? Stel je vraag in het forum op ons ledenportaal
(Let op: eerst aanmelden, daarna werkt de link)