Het zorgclustermodel als financiering in de GGZ, de oplossing of het nieuwe probleem?

 

Pieter Dingemanse

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stevent sinds 2015 met volle kracht af op een nieuw model voor financiering van de GGZ; ‘het zorgclustermodel’. [1] [2] Invoering hiervan wil de NZa het liefst binnen een paar jaar organiseren, data die rondzingen zijn 2020 of 2021. Maar hoe landt dit in de praktijk? En wat vinden de professionals in de GGZ, de gz-psychologen van de NVGzP, hiervan?

Het Zorgclustermodel voor financiering van de GGZ is afgekeken van Engeland waar ze, volgens de NZa, al een vergelijkbaar model hebben, vandaar de naam ‘Engelse model’ in de volksmond. Waar gaat het over?

The Why van Zorgclustermodel
Sinds 2008 kennen we een financiering waarin, op basis van DBC’s en prestaties, in de beroemde/beruchte ‘mandjes’ wordt afgerekend. De kritiek op het huidige model is divers en breed. Ik noem een paar kritiekpunten. (1) De DSM-classificatie is te sterk leidend, terwijl de DSM hier niet voor ontwikkeld of geschikt is; (2) de zorgvraag staat onvoldoende centraal; (3) de vergoeding achteraf is nadelig voor aanbieders en verzekeraars; (4) de ingewikkeldheid van het systeem leidt tot grote administratieve lastendruk. Om dergelijke problemen te verminderen is ‘het Zorgclustermodel’ ontwikkeld.

The What: het Zorgclustermodel
Uitgangspunt in het Zorgclustermodel is het meer centraal stellen van de zorgvraag van de patiënt en betere klinische herkenbaarheid van zorgproducten. Nevendoelstelling is ook lagere administratieve lasten. Kort samengevat is het zorgclustermodel een model van (waarschijnlijk) 21 zorgclusters, verdeeld over 3 superclusters: (1) niet-psychotisch; (2) psychotisch en (3) cognitieve beperkingen. Elke patiënt krijgt bij intake een interview (HoNOS+) van 19 vragen. Op basis daarvan wordt elke patiënt ingedeeld in een cluster door een clinicus, die daarbij wordt ondersteund door een rekenkundig algoritme. Elk cluster kent een ‘omschrijving van de zorgvraag’ en een indicatie van de behandelduur, mogelijke interventies en de evaluatiemomenten. Het model van bekostiging wat nu wordt onderzocht is een maximumprijs per zorgcluster en betaling per (deel)prestatie. Betaling is op basis van wat je doet, tot een maximum per clusterperiode (van bv 3 maanden). Er zijn inmiddels pilots gedaan met ruim 200 behandelaars, waarbij patiënten ‘in’ het model gestopt zijn met de HoNOS+. Hieruit bleek dat de meeste patiënten in het model te stoppen zijn. Momenteel loopt een grotere (door de NZa verplichte) pilot waarin van (duizenden) patienten de zorgclusterindeling vergeleken gaat worden met de huidige productdata van de DBC’s en GBGGZ producten.

De kritiek:
Inmiddels komt van diverse kanten inhoudelijke kritiek naar voren, waaronder een kritische bespreking van Broekman en Schippers (2017) [3], die ik hier wil benoemen.

  1. Allereerst is er fundamentele kritiek op de clusterindeling. De clusters zijn ad hoc; het zijn hybride constructen waarin per cluster een grote diversiteit aan symptomen, patiëntkenmerken en hoeveelheid zorg gemengd zijn met als uitgangspunt dat deze patiënten (ongeveer) hetzelfde zorgvolume nodig hebben. Deze indeling is onvoldoende gebaseerd op klinische of wetenschappelijke uitgangspunten. In vergelijking met het huidige DBC-systeem is er veel minder evidence en vrijwel geen koppeling aan wetenschappelijk onderzoek.
  2. De HoNOS is ontwikkeld als uitkomstinstrument en niet als zorgindicatie-instrument. Onderzoek naar de HoNOS laat zien dat hij onvoldoende valide is. Zowel t.a.v. symptomen als t.a.v. functioneren is de overeenkomst met andere meetinstrumenten laag. De mate waarin met de HoNOS zorgconsumptie voorspeld kan worden is zwak. Er is weinig predictieve waarde voor zorgkosten3.
  3. In de Engelse praktijk lijkt het model niet of nauwelijks te functioneren als bekostigingsinstrument. Er worden wel op grote schaal HoNOSsen afgenomen, maar er is nog geen directe relatie met de bekostiging; informatie uit Engeland is niet onverdeeld positief.
  4. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat ‘het Engelse model’ een verbetering is tov de huidige situatie voor het voorspellen van zorgconsumptie. Het voorspellen van zorgconsumptie is van groot belang voor planning en bekostiging van zorg. Van Os (2014) verwacht dat patiëntkenmerken maximaal 20% van het beloop (en daarmee zorgconsumptie) voorspellen in de GGZ. Eerdere pogingen (bv met de zorgvraagzwaarteindicator) en andere studies (bv. Schippers, 2011) komen zelfs op lagere percentages uit. Verzekeraars hebben behoefte aan een goed voorspellingsmodel, omdat ze sinds 2017 risicodragend zijn geworden. De huidige voorspellingsmodellen die ze hebben, mede binnen de DBC bekostiging worden als onvoldoende gezien.

Mijn vragen…
Met verwondering en veel vragen kijk ik als professional naar dit project. Waar staan uitvoerende clinici en patiënten in dit debat? Naast bovenstaande kritiekpunten lijkt het me inhoudelijk zeer relevant te discussiëren over wat de plek moet zijn van de DSM in de praktijk van de GGZ. Hoe gaan de clusters zich verhouden tot richtlijnen en zorgstandaarden, die veelal stoornis-gebonden beschreven zijn? De ervaring leert dat het koppelen van diagnose aan financiering (SGGZ) vs. het koppelen van afgebakende producten aan financiering (GBGGZ) veel impact heeft op de zorgpraktijk.

Beoogde neveneffecten van administratieve lastenverlichting zijn een mooi streven, maar hoe worden ze bereikt door massaal afnemen van de HoNOS? Wat doen professionals niét meer?

Wat wordt de relatie van de HoNOS tot de huidige ROM-instrumenten (al dan niet generiek of stoornis-specifiek). Uitgangspunt voor de pilot is dat de huidige ROM blijft bestaan, hoe verhouden deze zich tot elkaar? Wat doet deze clusterindeling met de TOP-GGZ decisiontools die juist ontwikkeld zijn om ernstige patiënten te identificeren en een eigen behandeling te geven? Worden deze hierdoor ‘weggedrukt’?

Welke ‘financiële prikkel gaat dit model opleveren? Liefst niet teveel zorg in een bepaalde tijdsperiode? Wie dienen we daarmee? De patiënt, verzekeraar of belastingbetaler? Dit terwijl er toenemend evidentie is dat kortdurende intensieve zorg voor diverse stoornissen beter helpt dan langdurige laagfrequente zorg. Wat wordt de impact op crisis-zorg, deeltijd- en klinische behandelingen? Komt dit apart terug in de pilots?

Wat is de impact als we straks geen of weinig cijfers meer beschikbaar hebben ‘per stoornis’? Wat doet dit met landelijke en internationale mogelijkheden om cijfers te vergelijken en hiermee kennis te hebben van verschillende ‘groepen’ patiënten in de GGZ? Droogt deze kennis op, net als in de Jeugd GGZ lijkt te gebeuren? Vermindert hiermee niet de argumentatiekracht op het maatschappelijk speelveld? Daar telt immers: zonder cijfers geen overtuigingskracht.

En vooral: Hoe zijn we als GGZ clinici onderdeel van dit gesprek? Is het aantal betrokken clinici dat inhoudelijk meepraat (bv in de NZa werkgroep inhoud) voldoende? Bij de ontwikkeling van de DBC’s waren zeer weinig professionals inhoudelijk betrokken. Bij het huidige model is er een ‘werkgroep inhoud’ die ‘mee in de lead’ is, en worden er uitgebreide praktijktesten gedaan voordat het model wordt ingevoerd (dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de invoering van de Generalistische Basis GGZ). Dit is winst. Of laten clinici en instellingen zich door de NZa verplichten om HoNOSsen af te nemen in pilot projecten; waarna de NZa kan zeggen dat professionals hebben deelgenomen en betrokken zijn in het project? Leidt de financiering de professional of hebben de professional en de patiënt fundamentele stem in de wijze van financieren?

Wellicht is het project veelbelovend. Maar mijns inziens vergt het nog veel kritische doordenking om te voorkomen dat deze oplossing vooral een ‘nieuw probleem’ gaat worden.

Pieter Dingemanse
Klinisch psycholoog,
P-opleider Altrecht GGZ

[1] Nederlandse Zorgautoriteit (2017) FACTsheet ‘zorgclustermodel’ NZA (2017). Te vinden op: https://werkenmetdbcs.nza.nl/docman-sandy/ggz/doorontwikkeling-1/pilotfase-2/8563-factsheet-zorgclustermodel

[2] Advies werkgroep Inhoud (2015) Verkenning doorontwikkeling productstructuur DB(B)C GGZ/FZ.

[3] Broekman TG & Schippers, G.M. (2017), Vernieuwing van de productstructuur in de GGZ: Een kritische analyse, Beta prikkel 6, (http://www.beta.nl/betaprikkel/beta-prikkel6.pdf)