Van de juridische helpdesk: controle op verwijsbrief als voorwaarde voor vergoeding

30-06-2015

Paul Hanrath

Een recente uitspraak in een geschil tussen een tweedelijns GGZ instelling en een (groep van) zorgverzekeraars geeft weer een beter beeld van de interpretatie van wet- en regelgeving bij controles. De rechter bepaalde dat een verwijzing voorwaarde is voor vergoeding, en dat een verzekeraar het recht heeft dit te controleren. 

Uitspraak

Uit het tussenvonnis van 27 mei 2015 van de Rechtbank Midden-Nederland volgt dat een toegelaten instelling die specialistische geestelijke gezondheidszorg aanbiedt aan moet kunnen tonen dat de patiënt over een verwijzing beschikt. Als die verwijzing ontbreekt hoeft de verzekeraar de behandeling niet te vergoeden. Als vergoeding al heeft plaatsgevonden, moet de instelling die vergoeding terugbetalen.

Omstandigheden

In deze procedure had de instelling de rechter om veroordeling van de zorgverzekeraar gevraagd tot betaling van ruim € 700.000,– voor behandelingen die in 2012 en 2013 waren gestart op grond van de zorgverzekering van de betrokken patiënten. De zorgverzekeraar betwiste deze vordering op zich niet. Echter, omdat volgens de verzekeraar in 2010 een bedrag van eveneens ongeveer € 700.000,–  ten onrechte aan de instelling was uitgekeerd, vorderde de verzekeraar dit bedrag terug en heeft zij die vordering vervolgens verrekend met de declaraties van de instelling over 2012 en 2013. Aanleiding hiervoor was dat de zorgverzekeraar geconstateerd had dat niet bij alle van de in 2010 behandelde gevallen verwijsbrieven aanwezig waren. Dit was aan het licht gekomen bij een steekproef na een aangekondigde materiële controle in augustus 2012.

De instelling wees terugvordering/verrekening door de verzekeraar af en voerde daarvoor verschillende verweren aan. De rechter oordeelde als volgt.

Niet de aanduiding maar het feitelijk karakter van een controle is doorslaggevend

De instelling voerde aan dat de verzekeraar geen recht had op terugvordering omdat de controle onrechtmatig was. Volgens de instelling ging het om een materiële controle, dan wel een detailcontrole, en was niet aan de daarvoor geldende voorwaarden was voldaan. De verzekeraar gaf aan dat – hoewel de controle inderdaad als een materiële controle was aangekondigd – er feitelijk nog geen materiële controle was uitgevoerd, maar alleen een formele controle.

De zienswijze van de rechter was duidelijk. Hij stelde voorop dat hoe ingrijpender de controle is, hoe strenger de eisen zijn die gesteld mogen worden aan de voorwaarden waaronder die controle mag worden uitgevoerd. Daarbij gaat het er volgens de rechter niet om hoe een controle wordt genoemd, maar om het feitelijk karakter van de controle.

Hoewel verwijsbrieven persoonlijke informatie bevatten, gaat het volgens de rechter om de vraag of de geleverde prestatie tot het verzekerde pakket behoort van de betrokkene. Die vraag behoort tot het terrein van een formele controle.

Alleen dekking voor zorg bij verwijzing vooraf

De verzekeraar stelde dat haar zorgverzekeringen alleen dekking voor zorg bieden als een verwijzing aanwezig is. Dit is gebaseerd op de polisvoorwaarden en artikel 14 lid 2 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierin is bepaald dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door aangewezen zorgaanbieders, zoals een huisarts.

Wanneer een verzekerde geen recht heeft op vergoeding omdat een verwijzing ontbreekt, mag de instelling die zorg niet voor rekening van de verzekeraar declareren. Ook mag van de instelling verwacht worden dat vóór aanvang van de behandeling op aanwezigheid van een verwijzing wordt gecontroleerd. Voor zover die verwijzing ontbrak, is de vergoeding die niet behoefde te worden gegeven onverschuldigd betaald, aldus de rechter.

Zie voor gehele uitspraak: www.rechtspraak.nl

Principiële vraag: is opvragen verwijsbrief in kader van formele controle toegestaan?

Een vraag van principiële aard die in deze procedure niet aan de orde kwam maar voor de praktijk van vrijgevestigde ggz-professionals wel zéér relevant, is of het opvragen van verwijsbrieven door zorgverzekeraars in het kader van een formele controle wel is toegestaan. Er zijn goede argumenten om te stellen dat dit een niet toegestane en disproportionele inbreuk is op de privacy van patiënten en op het beroepsgeheim van de zorgaanbieder. Hierover wordt – in een andere zaak – momenteel ook een procedure gevoerd. Wij houden u hiervan op de hoogte.

Mr. Paul Hanrath is jurist VvAA Juridisch advies en rechtsbijstand en verbonden aan de NVGzP/VvAA Juridische helpdesk.

De NVGzP/VvAA  Juridische helpdesk biedt advies en ondersteuning bij juridische kwesties op het gebied van je beroepsuitoefening. Je kunt terecht bij de Juridisch helpdesk als je lid of kennismakingslid bent van de VvAA of als je een apart abonnement hebt afgesloten voor de Juridisch helpdesk . Zie voor meer informatie https://www.nvgzp.nl/nvgzpvvaa-juridische-helpdesk/

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *