Recht op zorg verzekerd?

21-03-2013


Nicolien van den Berg

Aduard BV

De voorzieningenrechter in Breda heeft vorige week geoordeeld dat de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg niet minder dan 75% mag bedragen van de tarieven die voor gecontracteerde zorg wordt vergoed. In een eerdere zaak tegen CZ heeft de rechter eveneens geoordeeld dat een vergoedingspercentage van 75 à 80% redelijk is. In hoger beroep heeft CZ deze eerdere zaak verloren. Nu gaat CZ opnieuw in hoger beroep en baseert zich daarbij op het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars.

De meest recente uitspraak  van de rechter in Breda  komt in een periode dat de minister en de zorgverzekeraars aangeven het declareren van niet-gecontracteerde zorg te willen ontmoedigen. Met het voorstel om artikel 13.1 uit de zorgverzekeringswet te schrappen en door gestage verlaging van de restitutietarieven in de verzekeringspolissen sinds 2012, staat de vrije keuze van behandelaar zwaar onder druk. Dat is een zorgelijke ontwikkeling omdat daarmee de invloed van de verzekerden op het contracteerbeleid van de verzekeraars steeds kleiner wordt. Minder invloed van de verzekerde op het beleid en de keuzes van de zorgverzekeraar leiden ertoe dat het belang van de verzekerde ondergeschikt dreigt te raken aan het belang van de zorgverzekeraar.

Wens verzekerde centraal

Het statement dat spreekt uit deze uitspraak is om verschillende redenen van belang. Allereerst  komt de wens van de verzekerde eindelijk weer centraal te staan. Dat is een goede zaak. De zorgverzekeraars vrezen als gevolg van deze uitspraak echter een explosie van de zorgkosten. Deze angst wekt mijn verbazing. De verzekerde heeft immers recht op zorg wanneer er een verwijzing door een huisarts is. Of de verzekerde met deze verwijzing naar een gecontracteerde of een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat maakt voor de kosten niet uit. De zorg moet toch geleverd worden. Het kan zelfs goedkoper zijn bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder want de tarieven die daar worden gevraagd zijn veelal lager.

Ruimte voor nieuwe aanbieders

Deze uitspraak heeft eveneens invloed op de ontwikkelingen in de zorgmarkt. Te lage restitutievergoedingen hebben tot gevolg dat nieuwe zorgaanbieders  alleen kunnen toetreden tot de markt als ze een contract hebben met een zorgverzekeraar. Er worden de laatste twee jaar alleen vrijwel geen contracten meer gesloten met nieuwe toetreders. Zorgverzekeraars zitten niet te wachten op relatief kleine zorgaanbieders, want het is sneller en effectiever om zaken te doen met een paar grote aanbieders. Wanneer zorgverzekeraars door deze uitspraak gedwongen worden ook aan niet-gecontracteerde aanbieders een redelijke vergoeding te betalen voor rechtmatig en doelmatig geleverde zorg, kunnen innovatieve ondernemers zonder contracten weer aan de slag. En dat is belangrijk voor de werking van het beoogde zorgstelsel.

Prikkel tot innovatie en doelmatigheid

Nieuwe toetreders zorgen voor dynamiek in de markt. Zonder nieuwe toetreders en daarmee gezonde concurrentie verdwijnt de prikkel tot innovatie, doelmatigheid en verbetering van de kwaliteit. Fusies van verzekeraars en grote zorgaanbieders brengen het risico met zich mee dat de verzekerde straks niets meer te kiezen heeft Waar is dan het vraaggestuurde zorgstelsel?

Machtsevenwicht tussen zorgaanbieder, patiënt/verzekerde en zorgverzekeraar

De nu opgelaaide discussie over de hoogte van de restitutievergoedingen draagt daarom op een positieve manier bij aan de ontwikkeling van het zorgstelsel. Een goed machtsevenwicht in de driehoeksrelatie tussen zorgaanbieder, patiënt/verzekerde en zorgverzekeraar is van cruciaal belang voor het bereiken van het doel dat met het zorgstelsel wordt beoogd: brede toegankelijkheid van de zorg in de toekomst. De zorgverzekeraar zal alleen dan de belangen van de patiënt adequaat kunnen behartigen wanneer de patiënt in staat blijft de zorgverzekeraar te laten voelen wanneer verkeerde keuzes worden gemaakt.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *