Ledenvraag: mag een zorgverzekeraar het behandelplan van een cliënt opvragen?

07-03-2022


De NVGzP ontvangt regelmatig vragen van haar leden. Eén van die vragen lichten wij er vandaag uit, namelijk: Mag een zorgverzekeraar het behandelplan van een cliënt opvragen? Het antwoord hierop is: “Nee dat mag niet, tenzij er sprake van een materiële controle is, die volgens de regels wordt uitgevoerd, anders moet de cliënt altijd eerst toestemming geven.”

Het beroepsgeheim
Het is een zorgaanbieder verboden cliëntgegevens te verstrekken aan een zorgverzekeraar. De wet doorbreekt dit verbod voor het geval verstrekking van patiëntgegevens ‘noodzakelijk is voor de uitvoering van de zorgverzekering’. Gedurende het gehele proces van een controle moet er dus bewaking van de beginselen subsidiariteit en proportionaliteit zijn. Dit is een belangrijk aandachtspunt, omdat het beroepsgeheim van een zorgaanbieder een groot goed is.

Wat is een materiële controle?
Bij een materiële controle onderzoekt de zorgverzekeraar of de verleende zorg rechtmatig en doelmatig is geweest en bijbehorende declaraties daarmee rechtmatig zijn ingediend.

Bij de rechtmatigheid van de zorg gaat het om de vaststelling dat de zorg daadwerkelijk is verleend en dat deze zorg op de juiste wijze is gedeclareerd. Bij de doelmatigheid gaat het om de vaststelling dat de gedeclareerde zorg ook het meest passend was, gezien de gezondheidstoestand van de cliënt, waarbij eveneens rekening wordt gehouden met de kosten van de zorgverlening.

Proces materiële controle
Het proces van de materiële controle bestaat uit een aantal stappen, van licht naar zwaar. De meeste materiële controles starten met een ‘administratieve’ fase waarin algemene vragen worden gesteld en waarbij dus geen individuele patiëntinformatie nodig is. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd een (algemene) verklaring te geven voor de uitkomsten die statistisch onderzoek laten zien. Als een afdoende verklaring wordt gegeven door de zorgaanbieder, zal een zorgverzekeraar de controle als afgerond beschouwen. Blijft de zorgverzekeraar twijfelen aan de rechtmatigheid van de ingediende declaraties, dan is mogelijk een verdieping van de controle noodzakelijk. In het uiterste geval kan dan inzage in informatie in het medische dossier worden gevraagd, waaronder bijvoorbeeld (een deel van) het behandelplan, als dat noodzakelijk is voor het bereiken van het onderzoeksdoel.

De zorgverzekeraar moet die inzagebehoefte wel per geval onderbouwen en moet eerst extra informatie op zorgaanbiederniveau verstrekken. Zo moet een plan van aanpak (controleplan) worden afgegeven dat specifiek toeziet op de zorgaanbieder/praktijk, waarin onder andere is aangegeven wat het specifieke onderzoeksdoel is en welke controle-instrumenten worden ingezet. Ook moet daar een specifieke risicoanalyse aan vooraf zijn gegaan. De inzage moet plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar.

Let op: Als er geen contract met de zorgverzekeraar is gesloten (en er ook geen andere relatie zoals bijvoorbeeld een betaalrelatie bestaat) moet de zorgaanbieder wel met de controle meewerken, maar mag de zorgaanbieder geen patiëntgevoelige informatie overleggen zonder expliciete toestemming van de desbetreffende cliënt. De zorgverzekeraar zal zich daarvoor dan eerst moeten wenden tot zijn verzekerde (de cliënt). Als de cliënt akkoord gaat met de verstrekking van zijn gegevens aan de zorgverzekeraar (gerichte toestemming), dan mag de zorgaanbieder die gegevens verstrekken (of laten inzien) die noodzakelijk zijn voor het bereiken van het onderzoeksdoel. Zo mag een zorgverzekeraar niet meer patiëntgevoelige informatie inzien, dan voor het bereiken van het onderzoeksdoel strikt noodzakelijk is en moet worden geprobeerd dit onderzoeksdoel te bereiken met de inzet van het minst ‘zware’ onderzoeksmiddel.

Wat is voor de zorgaanbieder van belang?
Iedere zorgaanbieder is verplicht medewerking aan een controle te verlenen, mits de controle correct wordt uitgevoerd. Dit volgt uit diverse wet- en regelgeving waaronder: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling zorgverzekering, de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Uniforme maatregelen van Zorgverzekeraars Nederland, Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en het Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland.

Voor de zorgaanbieder is het belangrijk om na te gaan wat de aanleiding en het doel van de controle zijn, welke gegevens voor het bereiken daarvan noodzakelijk zijn en of hij/zij de betreffende gegevens mag laten inzien, mede gelet op de fase en de omstandigheden van het onderzoek. Als dit voor de zorgaanbieder onvoldoende duidelijk is, adviseert de NVGzP de zorgaanbieder eerst om opheldering te vragen aan de zorgverzekeraar. Doe je dat niet, dan loop je het risico dat je je beroepsgeheim schendt, waar vervelende juridische consequenties aan vast kunnen zitten.

Om zorgaanbieders te helpen, heeft Eldermans|Geerts Advocaten 10 vuistregels opgesteld die je zou moeten volgen.

Op grond van artikel 83 van de Beroepscode voor psychologen ben je verplicht om de cliënt te melden dat je cliëntgegevens verstrekt op grond van een wettelijke verplichting.

Juridische helpdesk NVGzP
Heb je vragen over (o.a.) je rechten en plichten ten opzichte van een zorgverzekeraar? Dan kun je hiervoor terecht bij de juridische helpdesk van de NVGzP.

Alle veelgestelde vragen >>