CBb: generalistische maximale vergoeding van niet-gecontracteerde zorg onwettig

13-08-2020

Een rechterlijke uitspraak, door het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), eind juli 2020 bevestigt dat zorgverzekeraars geen algemene, generalistische regels mogen stellen op basis waarvan hogere nota’s van niet-gecontracteerde zorgaanbieders zonder individuele beoordeling stelselmatig worden afgewezen.

Zorgverzekeraars mogen dus niet op basis van eigen criteria een maximum vaststellen voor declaraties die onder een restitutiepolis vallen. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Pas wanneer de zorgverzekeraar individueel kan aantonen dat de kosten excessief zijn t.o.v. vergelijkbare behandeltrajecten, mogen zij een korting opleggen.

Aanleiding voor de beroepszaak is een aanwijzing van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die tikte eerder dit jaar Zilveren Kruis, FBTO en Avéro op de vingers omdat zij lijsten hanteerden met door henzelf berekende maximumbedragen. Declaraties die boven deze grens uitkwamen, werden automatisch afgewezen.

Interessant is ook dat in de uitspraak (nogmaals) naar voren komt dat zorgverzekeraars een andere rol hebben bij zorgverzekeringen dan die van een schadeverzekeraar. Door eigen beleid dienen zorgverzekeraars namelijk actief te zorgen voor een efficiëntere en een meer klantgericht zorgstelsel.

De volledige uitspraak kun je hier lezen.