Marktwerking in de GGZ, een plaag of een zegen?

05-03-2020

In 2006 ging het zorgstelsel in Nederland op de schop en werd de marktwerking geïntroduceerd als oplossing voor alle nadelen die samenhingen met het oude ziekenfondssysteem. Het idee achter het huidige stelsel is dat de zorgverzekeraars met elkaar concurreren op prijs. De verzekeraar is er bij gebaat om goede zorg in te kopen tegen de laagste prijs. Dat is gunstig voor de patiënt, maar ook om de kosten van de zorg zo laag mogelijk te houden. Wie een te hoge premie vraagt, prijst zich uit de markt. Het stelsel motiveert om meer vanuit de patiënt te denken en minder te kijken naar het beschikbare budget en het soort polis (ziekenfonds of particulier).

Model kwaliteitsstatuut door commissie Meurs
In de GGZ ontstond een veelheid aan kleine aanbieders, met elk hun eigen expertise en werkwijze.
Zij haalden ‘de krenten uit de pap’. De grote instellingen bleven zitten met de complexe patiënten en veel kosten voor infrastructuur (gebouwen, grote terreinen) en ondersteunend personeel.
De commissie Meurs stelde een model kwaliteitsstatuut op voor de GGZ dat per 1-1-2017 voor alle zorgaanbieders van ‘geneeskundige GGZ’ van kracht werd (generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ). Het opstellen van een eigen kwaliteitsstatuut op basis van dit model is voor een GGZ-aanbieder sindsdien verplicht. Je zou kunnen denken: ‘dit is een zegen voor de patiënt’.

Deskundigheid hulpverleners
Hierop valt echter wel het één en ander af te dingen. Sommige nieuwe zorgaanbieders die zich gingen bewegen op de ‘GGZ-markt’ zagen vooral kansen om zichzelf te verrijken. De organisatie van de GGZ binnen deze instellingen is meer geënt op een ‘verdienmodel’ dan op kwalitatief goede zorg voor de cliënt. Wanneer een behandeling van psychische klachten niet succesvol verloopt, is er altijd de escape dat het ligt aan de cliënt die ‘niet gemotiveerd’ is of ‘weerstand tegen de behandeling’ heeft. Een niet oordeelkundig uitgevoerde operatie of tandheelkundige behandeling is met objectieve maten vast te stellen, een niet oordeelkundige psychotherapeutische behandeling daarentegen is veel lastiger met objectieve maten vast te stellen.
Voor de cliënten van een GGZ-instelling is het ook lastig om te beoordelen hoe deskundig de hulpverleners precies zijn. In de ogen van mensen zonder specifieke kennis van het GGZ-veld is een psycholoog immers een psycholoog. Dat er grote verschillen zijn in kennis en vaardigheid tussen een masterpsycholoog en specialist psycholoog, is kennis die niet algemeen is. Ook het bestaan van het BIG-register is niet bij iedere Nederlander bekend.

Regiebehandelaren
Uiteraard zijn er masterpsychologen die door jarenlange ervaring en het volgen van aanvullende opleidingen zich zodanig bekwaamd hebben dat zij in staat zijn adequate behandeling te geven. Deze groep moet zich dan ook niet aangesproken voelen of beledigd. Maar vaak genoeg worden masterpsychologen, zonder veel ervaring en specifieke behandelervaring, ‘voor de leeuwen gegooid’. Zij zijn goedkoop en kneedbaar en worden volgepland met intakes en behandelingen, nauwelijks gesuperviseerd door ervaren regiebehandelaren.
Het model kwaliteitsstatuut spreekt over een regiebehandelaar (wanneer we over psychologen spreken, kan het gaan om een gz-psycholoog of specialist psycholoog; KP of KNP), deze zorgprofessional coördineert het zorgproces en is eerste aanspreekpunt voor de cliënt en zijn naasten en/of wettelijk vertegenwoordiger. De regiebehandelaar draagt zorg voor de ‘integraliteit van het behandelproces’. Hij/zij is het aanspreekpunt voor alle betrokkenen. De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij/zij zorgt voor het in samenspraak met de cliënt opstellen van een behandelplan en zorgt voor het bijstellen en evalueren van het behandelplan. De regiebehandelaar zorgt voor een goede afstemming van verrichtingen of activiteiten van alle zorgverleners die beroepshalve bij de behandeling zijn betrokken.

Geen normpercentage
De commissie Meurs heeft echter geen normpercentage genoemd als het gaat om het aandeel van de regiebehandelaar. Sommige zorgverzekeraars hanteren hiervoor bepaalde normen, anderen niet. Dit biedt ruimte aan zorgaanbieders om veel behandelingen te laten verrichten door ‘goedkope’ masterpsychologen, die op afstand worden gesuperviseerd. De regiebehandelaar steekt dan aan het begin en aan het einde van de behandeling ‘even de neus om de hoek’ om aan zijn regiebehandelaarschap inhoud te geven. In het beste geval wordt de masterpsycholoog gesuperviseerd en ontvangt deze werkbegeleiding, maar vaak genoeg wordt hierop beknibbeld omdat hiervoor ‘geen minuten kunnen worden geschreven’ in de DBC.

Zorgelijke ontwikkeling
Het valt masterpsychologen, soms net afgestudeerd, niet te verwijten dat ze ervaring willen opdoen en blij zijn met de kans die geboden wordt. Maar in het licht van de kwaliteit van de GGZ, is het een zorgelijke ontwikkeling. Het vak leer je door ervaring op te doen in een setting waarin begeleiding en supervisie voorhanden is en door kennis op te doen in een gestructureerd kader, zoals gebruikelijk is bij de GZ-opleiding en de opleiding tot KP en KNP.
Masterpsychologen worden overvraagd als ze in de specialistische GGZ behandelingen moeten uitvoeren, zonder werkbegeleiding of supervisie. Cliënten worden misleid; immers, zij denken met de complexe problemen die zij ervaren, behandeling te krijgen van ervaren en goed opgeleide professionals, terwijl ze in werkelijkheid behandeling krijgen van de zorgverleners met de minste ervaring en kennis.

Masterpsychologen kunnen een deel van de behandeling uitvoeren als zij goed worden begeleid door een regiebehandelaar, maar het laten uitvoeren van het leeuwendeel van de behandeling door masterpsychologen met een minimum aan toezicht en supervisie, is onwenselijk. Het is slecht voor de betrokken masterpsychologen en het is slecht voor de cliënt. Voor de regiebehandelaar die een groot aantal van de cliënten op zijn of haar naam heeft staan, is het bovendien een ongewisse aangelegenheid. Bij calamiteiten (denk aan suïcide) staan zij voor de tuchtrechter om zich te verantwoorden. Het excuus dat ‘de werkgever het zo heeft georganiseerd’ houdt dan geen stand.

Uitbreiding GZ-opleidingsplekken
Ik pleit daarom voor het uitbreiden van de GZ-opleidingsplekken en voor het verstandig en met beleid inzetten van masterpsychologen. Voor cliënten moet het verder transparant zijn ‘bij wie zit ik in de kamer’. Om dit te bewerkstelligen, startte de NVGzP recent een actie ‘check de BIG’ middels een kort filmpje, om cliënten te informeren over het feit dat de BIG-geregistreerde hulpverlener bevoegd en voldoende gekwalificeerd is om behandeling te geven en psychodiagnostiek uit te voeren.

Marianne Hack,
klinisch neuropsycholoog