Is Jim van Os het noorden kwijt?

27-02-2014


Philippe Delespaul

In een scherp betoog, gepubliceerd in het februarinummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie, wordt brandhout gemaakt van een instrument om verwijzingen in de GGZ, de zgn. triagering, mogelijk te maken. De auteur Jim van Os is een internationaal gerespecteerde hoogleraar psychiatrie en een persoonlijk vriend (zijn kamer is naast de mijne). Dus laat me dus beginnen met een ‘disclosure’. Ik ben misschien niet helemaal neutraal in mijn oordeel.

Don Quichote?

Over de afgelopen jaren is Jim van Os geregeld de strijd aangegaan met de ROM ontwikkelingen in de GGZ. De Stichting Benchmark GGZ en de landelijke uitrol van de ROM in opdracht van de zorgverzekeraars werd op wetenschappelijke, ethische en juridische gronden aangeklaagd. Van Os leek aan een queeste bezig en de zorgverzekeraars waren kop van jut. Wat drijft Jim van Os? Hij lijkt Don Quichote die tegen de windmolens vecht. Er zijn zoveel belangen in het spel dat ‘Woops, foutje!’, geen optie is. ROM moet lukken of het nu zinvol is of kan lukken of niet.

Rom: van klinisch relevant tot administratieve verplichting

Jim krijgt mijn sympathie. Ooit was ROMmen relevant klinisch handelen. We kunnen nostalgisch terugkijken naar die lang vervlogen tijd toen dataverzameling in de zorg gebeurde om interventies bij te stellen en zo maximaal effect te realiseren. Nu is ROM verworden tot een verzwaring van de administratieve last en moeten expertgroepen zich bezinnen hoe ze de schade voor de zorg kunnen beperken door de ROM inspanning te minimaliseren.

De optie om burgerlijk ongehoorzaam te zijn en geen middelen aan nonsens te besteden, lijkt geen haalbare kaart (onze financiers eisen het). Zoals vele ‘early adopters’ van ROM ben ik getraumatiseerd door deze ontwikkeling. Dit was nooit de bedoeling…

ROM als basis voor zorgtoewijzing

De kern van de argumentatie van Jim van Os is wetenschappelijk: kunnen ROM gegevens ooit gebruikt worden om outcome financiering te verantwoorden. Het antwoord is nee. Wanneer we op basis van ROM gegevens geen wetenschappelijk transparante methode hebben om uit te maken dat interventie A (of setting A) beter is dan interventie B (of setting B), leiden aansluitende beslissingen over financiering onvermijdbaar tot discriminatie van patiënten. Dit is foutief gebruik van wetenschap. En omdat de argumentatie wetenschappelijk is, kunnen slechts wetenschappers er kritiek op kunnen formuleren. Dat is de queeste van Jim van Os.

Zorgverzekeraars in spagaat

De conclusie is eenvoudig: afvoeren die handel. Maar zo eenvoudig is het niet (ja, we zijn therapeuten en we willen beide kanten van de medaille zien). De zorgverzekeraars, als bewakers van publieke middelen, moeten verantwoorden dat de best mogelijke zorg verstrekt wordt aan hun klanten. Hiervoor moeten ze twee zaken bewaken:

• dat de juiste mensen de (juiste) zorg krijgen;

• dat de zorg die ze krijgen de best mogelijke is.

Wie kan hier tegen zijn? Met deze agenda kun je moeilijk beweren dat de zorgverzekeraars geen goede bedoelingen hebben. Maar om dit te laten slagen, moet de ROM slagen! Is het even vervelend, dat dit eigenlijk een ‘mission impossible’ is. Er is geen back-up strategie en dus moet deze strategie slagen want anders kan de GGZ niet efficiënter gemaakt worden. ‘Woops, foutje!” is geen optie. Ik heb medelijden voor wie in een spagaat zit. Ook de zorgverzekeraar krijgt mijn sympathie, voor zijn intentie, niet voor de manier waarop hij het aanpakt.

In het opiniestuk “Zorgzwaartemodel I.0: naar een model van random zorgtoewijzing” richt Jim van Os zijn pijlen op de pogingen van de zorgverzekeraars om orde te scheppen in de zorgtoewijzing in de geestelijke gezondheidszorg na de stelselwijziging (van Os, 2014). Deze oefening is gerapporteerd in Zorgzwaarte 1.0 (https://bit.ly/1eWlbsI). Wie komt in de generalistische basis GGZ terecht en in welk zorgprogramma. Dit is het noodzakelijke tweede luik van de agenda van de zorgverzekeraars.

Statistische significant vs. klinisch relevant

En fundamenteel worden we geconfronteerd met dezelfde wetenschappelijk gefundeerde aanval die we van Jim van Os hebben leren kennen in de (anti-)ROM campagne. Een regressieanalyse kan dan wel significante relaties vinden en componenten vaststellen die een rol spelen (een relatie hebben) met de zorgtoewijzing, maar ethisch is het ontoelaatbaar om enkel deze criteria te gebruiken om toegang tot de zorg te geven, omdat dan een model met waanzinnig weinig verklaarde variantie gebruikt wordt om individuele indicaties te stellen (ik geef toe, de auteurs geven zelf toe dat ze er nog niet zijn). Het probleem is dat de methodiek niet deugt. Een systeemoptimalisatie voor de 1.000.000 Nederlanders in zorg is geen faire oplossing voor alle individuele Nederlanders met een zorgbehoefte.

Wetenschap is nooit bedoeld voor N=1 zorgoptimalisatie. Zorg die mechanistische geïndiceerd en uitgevoerd wordt op basis van de beste evidence based kennis is zelden de beste keuze voor individuele patiënten. Dit heet ‘member validity’. De oplossing ligt voor de hand en is voor de zorgtoewijzing niet anders dan de optimale strategie in ROM. Klinisch handelen heeft voldoende aan een ‘good enough’ hypothese zolang de gekozen oplossing niet onomkeerbaar is maar door monitoring bijgesteld kan worden in de praktijk.

Zelf de handschoen oppakken

De vraag van de zorgverzekeraar is oplosbaar maar niet met de gehanteerde strategie. Deze zal zorg verder verschralen onder het mom van transparantie. Het gegarandeerde resultaat is verwarring. Jim van Os noemde het resultaat ‘random zorgtoewijzing’. Het is de verantwoordelijkheid van het veld om zorg transparant te maken en de wanhopige pogingen van de zorgverzekeraars zijn het gevolg van het feit dat we als veld niet hebben weten te overtuigen dat we een alternatief hebben. Jim van Os voert in zijn opiniestuk de argumentatie aan. Laat ons kijken of we in de volgende 2 jaar in staat zijn een moderne GGZ neer te zetten waar de beleefde noodzaak aan controle een non-issue wordt omdat cliënten in samenwerking met professionals een effectievere en efficiëntere GGZ zullen neergezet hebben.

De zorgverzekeraars zullen dan waarschijnlijk beweren dat de druk die ze opgevoerd hebben met de Zorgzwaartemodellen en ROM, noodzakelijk was om het veld door elkaar te schudden. Zij zullen het een succes noemen. Wij, zullen beter weten. En de patiënt is ondertussen de dupe van dit systeemexperiment.

Philippe Delespaul is Hoogleraar Zorginnovaties in de GGZ en Programmaleider Integrale Zorg bij Mondriaan

3 thoughts on “Is Jim van Os het noorden kwijt?

  1. Het boek van Jim zou verplichte litteratuur moeten zijn voor beleidsmakers , directies en raden van bestuur, verzkeraars en politici. Met begin en eindtoets. En een boete bij onvoldoende voortuitgang.

Comments zijn gesloten