Het diagnostisch proces van hypothesen genereren en toetsen: een ‘wandeling’ door al het materiaal

19-12-2018

Heel regelmatig beoordeel ik diagnostiekverslagen in kader van de  BAPD-aantekening dan wel de postmaster BIG-opleidingen. Daarbij is het mij opgevallen dat in de richtlijnen voor casuïstiek het hypothese toetsende model domineert. Dat model zou de psychodiagnostiek een wetenschappelijke status geven. Ik stuit vervolgens nogal eens op een te eenzijdige en onjuiste toepassing van dit model. Hypothesen worden getoetst aan de hand van vooraf duidelijk omschreven cut-off scores op vragenlijsten en interviews. Hypothesen worden bevestigd of gefalsificeerd. Maar psychopathologie (een stoornis, een laag zelfbeeld, een maladaptieve coping strategie) is geen digitaal fenomeen, dat er wel of niet is.  Problematisch is ook dat in dit model vaak scores op afzonderlijke subschalen van zelfrapportage-instrumenten ter toetsing worden gebruikt. Het gebruik van zelfrapportage-instrumenten om hypothesen te toetsen gaat er van uit dat een self-report een objectieve werkelijkheid meet. Dit is niet het geval, de selfreport meet de subjectieve representatie van de werkelijkheid, ofwel meet wat de patiënt wel en niet over zichzelf kan of wil zeggen. Daarbij kan sprake zijn van self serving bias. Stel de hypothese is dat een duidelijk disfunctionerende patiënt een laag zelfbeeld heeft, sluit een hoge score op Zelfwaardering een laag zelfbeeld dan uit? In het geheel niet, de patiënt vindt zichzelf kennelijk competent. En dat laat hij ons via de test weten. De vraag is dan: komt die zelf gerapporteerde competentie overeen met hoe zijn leven op vele vlakken tot nu toe is gelopen? Zo nee, dan moet hier geen hypothese worden verworpen maar moet deze discrepantie worden geïnterpreteerd en een nieuwe hypothese worden gegenereerd. Vaak ook wordt er een kunstmatig onderscheid verondersteld tussen toestandsbeeld en  persoonlijkheid. Maar die twee kunnen niet uit elkaar getrokken worden, ze interacteren met elkaar. De vraag of er sprake is van ASS of van persoonlijkheidspathologie kan dan ook niet gesteld, laat staan beantwoord worden. Het is een zaak van EN, EN. Een patiënt zet zijn persoonlijkheid ook niet op de gang als hij bij u binnen komt met allerlei symptomen. Hij komt binnen als een mens met stabiele persoonlijkheidskenmerken bij wie op dit moment ook kenmerken van een toestandsbeeld  aanwezig zijn. En die twee staan in dynamische interactie met elkaar.

Tenslotte, heel belangrijk, bepalen de vooraf geformuleerde hypothesen waarnaar gezocht wordt. Andere opties worden niet gezien, want er is niet naar gezocht.

Graag vraag ik hierbij aandacht voor een alternatief model: het hypothese genererende/heuristische model, waarbij het diagnostisch proces wordt opgevat als een stapsgewijze procedure en waarin bottom-up wordt gewerkt. Je wandelt door het materiaal en laat het materiaal het verhaal onthullen. In dit model laat je al het materiaal spreken, beschouw je alle gegevens  in de context van elkaar en de gepresenteerde problemen om te komen tot hypothesen over wat er mogelijk aan de hand is en met welke ernst en hoe problemen met elkaar kunnen samenhangen. In feite komt men tot een individuele casusconceptualisatie. Deze kan in een tweede stadium worden getoetst door het bevragen van derden en het volgen van het beloop. Deze werkwijze kan ook aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van specifieke spectrumpathologie (trauma gerelateerde stoornissen, psychosespectrum of autisme spectrum pathologie) die eveneens vervolgens in een tweede stap gericht worden onderzocht met de daartoe geëigende instrumenten. Hypothesen worden in dit model dus pas in een tweede fase getoetst.  In het geval van vermoedens van de aanwezigheid van een bepaalde stoornis, kan het zijn dat een patiënt de full blown criteria van een bepaalde stoornis niet haalt, maar dan staat de diagnosticus toch niet met lege handen: er is zo wèl zicht gekomen op de voor deze specifieke patiënt geldende onderliggende traits, draagkracht en kwetsbaarheden in sociaal emotionele informatieverwerking. En deze informatie is van belang voor het behandel- en bejegeningadvies, niet het onpersoonlijke stoornisetiket.

In deze methodiek staat in de eerste stap het gebruik van de NVM[1], de MMPI-2  en een formele, inhoudelijke en procesmatige analyse van TAT narratieven centraal.

De MMPI-2 leent zich bij uitstek voor het genereren van hypothesen omtrent ernst en aard van psychopathologie in het algemeen omdat dit instrument zich van alle andere instrumenten onderscheidt door de wijze waarop de schalen zijn geconstrueerd: bottom-up. Items zijn aan schalen toegekend op basis van antwoorden van patiënten met verschillende stoornissen.

Schalen zijn dus niet vooraf ‘bedacht en geconstrueerd’ (top down) maar naar boven gekomen als clusters van samenhangende kenmerken/symptomen zoals patiënten met allerlei stoornissen die rapporteren (bottom-up): ze zijn dan ook te beschouwen als een psychopathologie netwerk ‘avant la lettre’. Dat schalen niet homogeen zijn en gevoelig voor toestandsbeeld, is inherent aan deze wijze van constructie. Ook patiënten zijn niet homogeen en maken geen onderscheid tussen trait en state. De NVM is vervolgens via factor analyse ontstaan uit de MMPI, ook hier is geen sprake van vooraf geconstrueerde schalen.

Resultaten van recent onderzoek naar de hiërarchische structuur van psychopathologie, zoals beschreven door Kotov e.a. (2017) en door Caspi et al (2014) laten zien dat alle psychopathologie kan worden gevat in drie hogere orde factoren: internaliseren, externaliseren en denkstoornissen. Kotov et al (2017) beschrijven daarnaast ook sociale teruggetrokkenheid, antagonisme en somatisatie als dimensies van psychopathologie. Deze factoren zijn stoornis overschrijdend en dus geldend voor psychopathologie in het algemeen. Ze zijn overduidelijk terug te vinden in zowel de MMPI-2,  als de NVM.

Kortom, deze instrumenten zijn niet louter persoonlijkheidstests maar omnibus instrumenten. Ze meten de essentiële dimensies van psychopathologie over stoornissen (state) en persoonlijkheid (trait) heen. Het is dan ook voor te stellen dat in zowel NVM als MMPI-2 signalen zijn op te vangen van toestandspathologie, zoals trauma gerelateerde pathologie, autisme spectrum pathologie en/of psychose spectrum pathologie. Zo zijn er voor ASS specifieke NVM-profielen en schaalcombinaties . Ook patiënten met een UHR-status en ADHD laten specifieke kenmerken zien op de NVM .

Een formele analyse van TAT narratieven kan vervolgens zicht geven op de aanwezigheid van (subtiele) denkstoornissen, op een voor autisme spectrum typische stijl van sociaal emotionele informatieverwerking en/of op trauma gerelateerde verstoringen van het heldere denken. Ook geeft een analyse van TAT narratieven zicht op de mate van emotionele investering in relaties, integratie en differentiatie van beelden van zelf en anderen en inzicht in sociale causaliteit. In een procesanalyse kan worden onderzocht bij welke thema’s de kwaliteit van het denken achteruit gaat, of het heldere denken achteruit gaat naarmate de test afname vordert en welke de dominante afweerstrategieën van de patiënt zijn (karakters die weglopen uit situaties, opgeven, alle zware gevoelens meteen afzwakken, verhalen onverwacht mooi laten eindigen).

Omdat bij deze werkwijze niet wordt uitgegaan van vooraf geformuleerde hypothesen maar er wordt gekeken naar waar de wandeling door de gegevens ons naar toe brengt en pas later wordt getoetst, kan deze werkwijze leiden tot een resultaat waar oorspronkelijk niet naar werd gezocht.

Zo kan in de door mij voorgestelde werkwijze een onderzoek met als vraag of de behandeling stagneert i.v.m. DSM 5 persoonlijkheidspathologie uitmonden in het antwoord dat de stagnatie vooral verklaard kan worden door de mogelijke complicerende aanwezigheid van formele denkstoornissen of autisme spectrum problematiek.  Een en ander kan dan in een tweede stap vervolgens gericht worden onderzocht. Deze informatie zou zijn gemist wanneer in eerste instantie meteen een semi-gestructureerd DSM 5 interview voor persoonlijkheidsstoornissen zou zijn afgenomen.

Zo kan ook blijken dat een ‘aandachtsprobleem’ waarschijnlijk niets te maken heeft met ADHD maar wel met autisme spectrum pathologie dan wel verhoogde psychosegevoeligheid. Als er meteen top down ADHD-onderzoek zou zijn gedaan, zou deze informatie zijn gemist.

Deze methode is m.i. efficiënt en gebaseerd op zeer recente inzichten over psychopathologie. Ze vereist wel grondige kennis van deze nieuwe inzichten in psychopathologie, van hoe psychopathologie zich kan manifesteren, van de genoemde instrumenten en hun interpretatiestrategieën en hoe de aanwijzingen die het materiaal oplevert, adequaat kunnen worden getoetst.  Het vereist ook een vermogen en durf om de zuiver classificerende blik los te laten en te gaan denken in spectra en dimensies van psychopathologie.

Ja, psychodiagnostiek op deze wijze is pas echt een ingewikkeld vak. Laten we hopen dat psychodiagnostiek in de breedte en de diepte behouden blijft in opleidingen en praktijk.

Prof. dr. E.H.M. Eurelings-Bontekoe

Literatuur
Caspi, A.,et.al. (2014). The p-Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychology Science, 2(2), 119-137.
Kotov, R. et.al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a Dimensional Alternative to Traditional Nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126 (4), 454-477.

[1] Voor de NVM is inmiddels een psychometrisch goed alternatief: de NKPV. Maar empirisch onderzoek naar de validiteit van de verschillende scorecombinaties is nu nog niet voorhanden.